نقش جدید بیمه‌ها در قیمت دارو
حذف ارز دولتی در لایحه بودجه سال آینده از مهم‌ترین موضوعات مورد بحث است اما اهمیت این رویه در ارتباط با دارو، موجب نگرانی‌های بسیاری شده‌است.
هر چند در ارتباط با دارو نباید از اصطلاح «حذف» استفاده کرد و به جای آن باید از کلمه «انتقال» گفت، چرا که قرار نیست ارز دولتی دارو برداشته شود بلکه قرار است مابه‌التفاوت قیمت دارو به سازمان‌های بیمه‌گر داده شود.
از خوبی‌های این تصمیم می‌توان سیاهه‌ای درست کرد که مورد قبول موافقان و حتی مخالفان این تصمیم است؛ از جلوگیری قاچاق معکوس دارو در کشور گرفته تا جلوگیری از فسادهای بسیار در ارتباط با تخصیص ارز دولتی که پیش از این مصداق‌های بسیاری داشته‌است اما این خوبی‌های بی‌شمار چه پیامدهایی دارد؟ این پیامدها شامل حال چه کسانی خواهد شد و آیا هزینه آن، ارزش اجرای این تصمیم را دارد یا خیر؟ این سؤالات برخلاف برشمردن ویژگی‌های مثبت این تصمیم پاسخ‌های متفاوتی دارد. عده‌ای معتقدند با اجرای درست این تصمیم نه‌تنها قیمت دارو افزایش نخواهد داشت که سطح پوشش بیمه‌ها از ۷۰درصد کنونی به بالای ۹۰درصد خواهد رسید. در مقابل اما هستند مخالفانی که معتقدند در صورت اجرای صحیح این قانون هم زیرساختی برای آن وجود ندارد، مراد از زیرساخت، وضعیت کنونی سازمان‌های بیمه‌گر است. این عده معتقدند انداختن بار این تصمیم روی دوش بیمه‌ها خارج از توان این سازمان‌هاست و بنابراین بیمه‌ها توان جبران قیمت دارو را نخواهند داشت.
در کنار این موضوع البته مشکلات دیگری هم وجود دارد، یکی از آنها تعداد قابل‌توجه افرادی است که تحت پوشش بیمه قرار ندارند. به این معنا که اگر حتی این تصمیم به‌خوبی هم اجرا شود و حتی اگر بیمه‌ها هم توان اجرای آن را داشته باشند باز هم حدود ۸میلیون نفر مجبور خواهند بود داروی احتمالی مورد نظرشان را پنج برابر بیشتر از امروز تهیه کنند.
افرادی که پرواضح است در دسته کم‌برخوردار جامعه قرار می‌گیرند. در کنار این نگرانی‌ها موضوع افزایش تعرفه پزشکی هم مطرح شده‌است، تعرفه‌ای که پیشنهاد سازمان نظام پزشکی است و حکایت از افزایش ۶۰درصدی قیمت ویزیت دارد، هر چند مرجعی که قرار است تعرفه‌ها را تصویب کند نه سازمان نظام‌پزشکی که شورای عالی بیمه‌ها و هیات دولت است. پیشنهاد شورای عالی بیمه‌ها هم افزایش۲۸ درصدی تعرفه‌های پزشکی است. فارغ از حقیقی بودن این پیشنهاد، می‌دانیم همین حد از افزایش هم برای شهروندان گرفتار با معیشت روزانه، سخت خواهدبود. در کنار هم قرار دادن این موارد باعث ایجاد جوی در جامعه شده که برخی مسؤولان از جمله برخی از نمایندگان مجلس را متقاعد کرده هزینه اجرای این تصمیم می‌تواند به بروز نارضایتی‌های اجتماعی بینجامد.
شوک یا جوسازی؟
خلاصه طرح مورد نظر دولت، اختصاص ارز ترجیحی دارو به سازمان‌های بیمه‌گر است. به این معنا که طبق تصمیم دولت قرار است مابه‌التفاوت ارز ترجیحی به بیمه‌ها داده شود تا آنها از گران شدن قیمت دارو برای مردم جلوگیری کنند.
در واقع قرار است که طبق این قاعده، اعتبار مورد نیاز برای آزادسازی قیمت دارو به سازمان‌های بیمه‌گر داده شود و این بیمه‌ها خواهند بود که باید از افزایش پرداختی مردم بابت دارو، جلوگیری کنند.
سؤال اولیه که اتفاقا محل بروز اختلاف‌های اساسی بر سر اجرای این طرح شده مبتنی بر این است که با انتقال ارز ترجیحی چه اتفاقی می‌افتد؟ پاسخ به این پرسش به‌واسطه تفاوت‌های آشکار آن باعث سرگردانی اولیه و واکنش شهروندان شده‌است. دسته‌ای برای پاسخ این پرسش تاکید اغراق‌آمیزی بر محاسن این طرح دارند، از جلوگیری قاچاق گرفته تا حذف رانت و فساد. دسته مقابل اما تاکید بر گرانی قیمت دارو دارند. آنها معتقدند اگرچه ممکن است جلوی فساد گرفته شود اما قیمت دارو برای اکثریت جامعه گران خواهد شد.
در دسته موافقان، علیرضا فاطمی، نایب‌رئیس انجمن داروسازان صنفی قرار دارد که از اساس معتقد است القای گرانی دارو پس از اجرای این تصمیم به نوعی «جوسازی رسانه‌ای» است. او البته این موضوع را رد نمی‌کند که با انتقال ارز ترجیحی قیمت داروهای خارجی تا چهارپنج برابر افزایش پیدا می‌کند و برآوردها در ارتباط با داروی ایرانی هم نشان از افزایش دوبرابری قیمت دارد اما همین امروز هم تنها ۳۰درصد از عناصر تشکیل‌دهنده دارو با ارز ۴۲۰۰تومانی تامین می‌شود.
معنای گفته فاطمی این است که حدود ۹۷درصد داروهای ما به لحاظ عددی در ایران تولید می‌شود و آن‌طور که او می‌گوید «نهایت وابستگی ارزی این ۹۷درصد تنها ۳۰درصد است. بنابراین آنچه از انتقال ارز ترجیحی با عنوان «شوک» یاد می‌شود به نوعی جنجال‌سازی است. جو ناامنی ایجاد شده بر مبنای پنج‌برابر شدن قیمت دارو هم حاصل بدفهمی همین موضوع است. خلاصه شده حرف نایب‌رئیس انجمن داروسازان صنفی این است که قیمت دارو افزایش پیدا خواهد‌کرد اما این افزایش از جیب مردم نخواهد بود. او می‌گوید: «با این اتفاق، پرداخت از جیب مردم افزایش نمی‌یابد.»
افزایش قیمت قطعی است؟
انتساب افزایش قیمت دارو و تاثیر این موضوع بر سر معیشت مردم اما تنها حاصل کج‌فهمی رسانه‌ها نیست، چرا که بیرون از دایره مردم، بسیاری از مسؤولان هم انتقال ارز ترجیحی را دلیلی دانسته‌اند که حتی می‌تواند پیامدهای اجتماعی داشته باشد. حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در نامه‌ای سرگشاده از پیامدهای گسترده اجرای این طرح گفته‌است. از جمله نقدهای شهریاری در نامه او، اشاره به ارقامی است که قرار است به بیمه‌ها داده شود.
در بخشی از این نامه آمده‌است: «بنابر اسناد و شواهد علمی، حداقل نیاز بیمه‌ها و وزارت بهداشت برای حمایت و صیانت مالی از مردم در مواجهه با این جراحی بزرگ، به میزان ۱۰۵هزار میلیارد تومان است.»
این عدد وقتی قابل‌توجه‌تر است که بدانیم در لایحه بودجه سال آینده برای تأمین دارو و تجهیزات پزشکی بودجه ۴۰ هزار میلیارد تومانی به وزارت بهداشت اختصاص داده شده‌است و این تخصیص اعتبار در حالی است که حتی خود بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت و درمان اعلام کرده‌است برای این کار نیاز به بودجه‌ای ۷۰ هزار میلیارد تومانی دارد. کاظم دلخوش، عضو کمیسیون تلفیق بودجه هم به آشکار اعلام کرده‌است با این اوصاف قیمت دارو قطعا افزایش خواهد یافت.
این موضوع حتی مورد انتقاد خود بیمه‌ها هم قرار گرفته‌است. همین دیروز محمد مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص بودجه موردنیاز برای حذف ارز دولتی داروها اعلام کرد: «به ۱۵۰هزار میلیارد تومان بودجه برای حذف ارز دارو و تجهیزات و ملزومات پزشکی نیاز است.»
بیمه‌ها توان جبران قیمت دارو را دارند؟
افزایش قیمت دارو که با توجه به وضعیت کنونی قطعی به نظر می‌رسد. هر چند برخی در این میان معتقدند این افزایش قیمت از جیب مردم نخواهد بود اما سؤال ثانویه که این یکی هم محل اختلاف است تکیه عجیب این طرح بر توانمندی بیمه‌هاست. چرا که قرار است مابه‌التفاوت قیمت ارز که البته رقم قابل‌توجهی است به جای شرکت‌های متعدد وارد‌کننده و اشخاص گاه حقیقی به سازمان‌های بیمه‌گر اختصاص داده‌شود.
حالا سؤال این است سازمان‌های بیمه چقدر توان مدیریت اجرای درست این طرح را دارند؟ این سؤال از وقتی مهم‌تر می‌شود که بدانیم بیمه‌ها پیش از این در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها هم مستاصل بوده‌اند و همیشه یکی از دلایل ورشکستگی داروخانه‌ها تعلل در این پرداخت‌ها عنوان می‌شده‌است.
به نوعی در دایره خدمت‌رسانی به مردم، همیشه این بیمه‌ها بوده‌اند که چرخ‌شان لنگ می‌زده‌است و حالا با این اوصاف پربیراه نیست در ارتباط با سپردن این طرح به بیمه‌ها نگرانی‌های بسیاری وجود داشته باشد. علیرضا فاطمی همچنان در ساحت یک موافق این طرح معتقد است بیمه‌ها توان اجرای این طرح را دارند.
او در پاسخ به این پرسش جام‌جم می‌گوید: «اگر چهار سال پیش در مورد بیمه‌ها حرف می‌زدیم این ادعا که این تصمیم از توان بیمه‌ها خارج است درست بود چرا که سازوکار ۸۰هزار میلیارد تومان مابه‌التفاوت را نمی‌توانست به‌خوبی مدیریت کند اما امروز به لحاظ تجهیز بیمه‌ها به زیرساخت‌های لازم از جمله نسخ الکترونیکی و رفع نواقص سامانه تی‌تک این توانایی در سازمان‌های بیمه وجود دارد.» در مقابل اما وزنه مخالفان این موضوع سنگین‌تر به نظر می‌رسد.
محمد عبده‌زاده، رئیس هیأت‌مدیره سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی ایران معتقد است در حال حاضر بیمه‌ها با بحران مالی رو‌به‌رو هستند. او معتقد است در حال حاضر سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت به موقع هزینه‌های ارائه‌دهندگان خدمات سلامت با مشکلات جدی مواجهند و تجربه گذشته نشان می‌دهد مطالبه چندین ماهه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت از سازمان‌های بیمه‌ای سابقه چند دهه‌ای در کشور دارد حالا چگونه می‌توان چنین ماموریت عظیمی را به فرض اغماض از اشکالات متعدد یاد شده به سازمان‌های بیمه‌ای که از توان مالی ضعیفی برخوردار هستند، محول کرد.
این موضوع یک مخالف سرسخت دیگر هم دارد. یحیی ابراهیمی، نماینده مجلس شورای اسلامی هم باور دارد بیمه‌ها توان جبران قیمت دارو را ندارند. او به جام‌جم می‌گوید: «ما ابتدا باید ارز تخصیصی را از روی داروهای غیرضروری برداشته و برای داروهای ضروری نگه داریم و در کنار آن زیرساخت‌های بیمه‌ای را نیز ایجاد و تقویت کنیم که این طرح برای مردم جا بیفتد و مشکلی ایجاد نشود ولی در حال حاضر، زیرساخت‌ها به صورت کامل وجود ندارد و برای مردم بحران ایجاد می‌شود.»
موضع بیمه‌ها در رابطه با این وظیفه همراه با تردید و شروط است. به عنوان مثال مدیرعامل سازمان بیمه‌سلامت در نشست خبری دیروز خود گفت:« ما در بیمه‌سلامت آمادگی داریم ارز دولتی داروها حذف شود؛ ولی این مساله، دو شرط مهم دارد که منابع، کامل و به موقع پرداخت شود؛ زیرا در غیر این صورت بیمه در پرداخت‌ها دچار مشکل خواهدشد.»
ساز و کار نظارت بر بیمه‌ها چیست؟
نکته پرتکرار دیگر در این ارتباط با فرض موفقیت احتمالی بیمه‌ها در اجرای این طرح است، به این معنا که اگر هم معتقد باشیم سپردن این مسؤولیت خطیر به بیمه‌ها موفق خواهد بود سؤال این است که چه ضمانتی وجود دارد مشکلات گذشته (همچون فساد و وجود رانت به‌واسطه ارز دولتی) در این سازمان‌ها پا نگیرد؟ تنها در یک فقره آمار، آن‌طور که علیرضا فاطمی‌به ما می‌گوید: «حدود پنج هزار میلیارد تومان در سال در ایران قاچاق معکوس دارو می‌شود» اتفاقی که با تصمیم تازه تکرار نخواهد شد. اما در ادامه این موافق انتقال ارز ترجیحی هم نگرانی‌هایی در ارتباط با اجرای این طرح وجود دارد.
فاطمی می‌گوید: «البته باید دقت کنیم نوع اجرای این تصمیم هم با توجه به حساسیت‌های موجود بسیار مهم است و باید سازوکار نظارتی محکمی وجود داشته باشد که این هزینه‌های تخصیص‌داده شده به بیمه در مصارف دیگری هزینه نشود.» این نگرانی از زبان بالاترین مقام حوزه سلامت هم شنیده می‌شود.
بهرام عین‌اللهی هم چند روز پیش البته در دفاع از اجرای این طرح عنوان کرده بود هر چند هدف از اصلاح روند تخصیص ارز ترجیحی به کالاهای اساسی، دارو و تجهیزات پزشکی رساندن منابع مالی حاصل از آن به دست مصرف‌کننده واقعی و مردم به صورت مستقیم است اما «در این میان نیز بیمه‌ها باید تعهد دهند که سازوکار لازم را طراحی کرده تا نحوه تخصیص یارانه نسبت به دارو مشخص شود.» تعهد بیمه‌ها برای طراحی سازوکار نظارتی مورد نظر وزیر بهداشت مشخص نیست و همه این نگرانی‌ها پشت این تعهد احتمالی پنهان است.
یحیی ابراهیمی، نماینده مجلس هم با برشمردن محاسن این طرح نگران از نبود این سازوکار است. او به جام‌جم می‌گوید: «هنوز در بیمه زیرساخت‌ها به صورت کامل ایجاد نشده که ما بگوییم دقیقا در حوزه دارو مصرف می‌شود، ممکن است مردم یارانه دریافتی را در حوزه‌های دیگر مصرف کنند. ارائه مابه‌التفاوت ارز ۴۲۰۰تومانی و ۱۷۵۰۰تومانی در قالب کارت یارانه به مردم سازوکار دقیق و قوی نیاز دارد که ما این سازوکار را هم در اختیار نداریم.»
چرا تعرفه‌ها تحت پوشش بیمه نمی‌روند؟
ابهامات دیگری هم در این میان وجود دارد، مهم‌ترین آن این‌که در خوشبینانه‌ترین حالت با اجرای صحیح و کامل این تصمیم هم تکلیف حدود هشت‌میلیون نفری که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند، مشخص نیست. این تعداد که حتما از قشر آسیب‌پذیر جامعه هستند، با اختصاص ارز ترجیحی، از عهده درمان بیماری‌های خود برنخواهند آمد. البته کمتر کسی به این موضوع پرداخته و حتی در دسته مخالفان این طرح هم نماینده‌ای از سوی این افراد حرفی نزد‌ه‌است. این در حالی است که همزمان با زمزمه‌های این طرح سازمان نظام‌پزشکی هم پیشنهاد تازه خود را در ارتباط با تعرفه‌های پزشکی عنوان کرده‌است. پیشنهادهایی که حکایت از افزایش ۶۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی دارد. هر چند آن‌طور که رضا لاری‌پور، سخنگوی سازمان نظام‌پزشکی می‌گوید: «شورای عالی بیمه با عددی زیر ۳۰درصد یعنی حدود ۲۸درصد موافقت کرده که به تعرفه پزشکان عمومی حدود ۱۵هزار و پزشکان متخصص حدود ۲۵هزارتومان اضافه خواهدشد.» البته هنوز هم افزایش ۲۸ درصدی تعرفه‌ها تصویب نشده اما حالا حساب کنید هشت‌میلیون نفر قرار است از سال آینده در حالی ۶۰ یا ۲۸ درصد بیشتر پول ویزیت بدهند که پس از ویزیت احتمالی هم باید داروهایشان را با پنج برابر بیشتر از امسال تهیه کنند.
واکنش احتمالی این تعداد قابل پیش‌بینی است و احتمالا آنها نه تنها توان تهیه دارو را نخواهندداشت که اصلا به پزشکی برای درمان مراجعه نخواهندکرد! در رابطه این تعرفه‌ها هم حرف و حدیث بسیار است. سازمان نظام‌پزشکی معتقد است این سازمان بر اساس تورم ۴۵ درصدی اعلامی‌بانک‌مرکزی و مولفه‌های تخصصی دیگر این تعرفه‌ها را اعلام کرده و به نوعی این تعرفه‌ها با شرایط موجود همخوان است. سخنگوی سازمان نظام‌پزشکی هم معتقد است در سالیان گذشته، تعرفه واقعی خدمات‌بهداشتی درمانی افزایش پیدا نکرده و «جامعه تصور می‌کند تعرفه‌های افزایش یافته برای پزشکان است.»
لاری‌پور می‌گوید: «در حال حاضر از یک‌سو جامعه پزشکی حدود ۸ تا ۱۵ میلیون دریافتی دارند اما وجهه جامعه‌پزشکی در ذهن و زبان افراد به گونه‌ای است که نگرانی‌ها را در مورد افزایش تعرفه‌ها بالابرده‌است.» علیرضا سلیمی، رئیس انجمن بیهوشی و معاون پیشین سازمان نظام‌پزشکی اما اظهار نظر جالب توجهی دارد. او به جام‌جم می‌گوید: «حرف از افزایش تعرفه‌ها که می‌شود صحبت از برخورداری جامعه پزشکی است در حالی که وقتی راهکارهایی ارائه می‌شود معمولا مسؤولان از شنیدن این راهکارها فرار می‌کنند. یکی از راهکارهای موجود برای افزایش تعرفه‌ها این است که این تعرفه‌ها هم می‌تواند تحت پوشش بیمه‌ها قرار بگیرد اما کسی به آن توجهی نمی‌کند.»
