بررسی ادعای کمبود دندانپزشک در ایران

در سالهای گذشته بارها موضوع کمبود تعداد دندانپزشک در ایران مطرح شده است. نمایندگان جامعه دندانپزشکی عموما ادعا میکنند تعداد دندانپزشکان در ایران کافیست. از سوی دیگر، برخی منتقدان حرفه‌های پزشکی، دندانپزشکان را به تلاش برای محدود کردن تعداد دندانپزشکان محکوم کرده و خواستار افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی میشوند. بسیاری از این جدالهای رسانه‌ای اما بدون بررسی ادعاهای طرفین یا نتیجه‌گیری سودمندی پایان میرسد. در این یادداشت تلاش کرده‌ام با استفاده از‌ آمار منتشرشده از سوی مراجع رسمی در ایران ادعای کمبود دندانپزشک را بررسی کنم. همچنین با مقایسه تعداد و توزیع دندانپزشکان در ایران با سه کشور دیگر (بریتانیا، کامرون و سریلانکا) تصویری روشن‌تر از وضعیت دسترسی به دندانپزشک در کشور ارایه کنم.

به طور خلاصه، بررسی آمار موجود نشان میدهد در حالی که سرانه دندانپزشک در برخی نقاط کشور مانند تهران و دیگر مراکز استان با کشورثروتمند بریتانیا قابل مقایسه است، سرانه دندانپزشک برای بخش بزرگی از مردم ایران، از کشورهای محروم سریلانکا و کامرون نیز کمتر است. در پایان پیشنهاد کرده‌ام راه حل مشکل دسترسی به خدمات درمانی در نقاط غیرمرکزی ایران تداوم تربیت دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی به شکل کنونی نیست. تربیت بهداشتکاران دهان برای درمانگری در شبکه بهداشت میتواند بخشی از راه حل این مشکل اساسی در نظام درمانی ایران باشد.

چه تعداد دندانپزشک برای یک کشور خوب و کافی است؟

این یادداشت را با یک سوال آغاز میکنم. چه تعداد دندانپزشک خوب و کافی است؟ این سوال پاسخ درست و آسانی ندارد. برای اعلام‌ نظر در مورد تعداد دندانپزشکان یک جامعه باید از وضعیت سلامت مردم در آن جامعه و نوع نظام درمانی اطلاعات دقیقی داشته باشیم. برای مثال، اگر در کشوری فرضی هیچ کس بیماری دهان و دندان نداشته باشد، طبعا در این کشور به دندانپزشک هم نیازی نخواهد بود. از سوی دیگر ممکن است در شهر یا کشوری در هر کوچه و خیابانی چند تابلوی دندانپزشکی آویزان شود، اما بخاطر هزینه بالای درمان کسی امکان استفاده از خدمات درمانی را نداشته باشد. طبعا بالا بودن تعداد بالای دندانپزشک در این کشور نیز سود ویژه‌ای برای آن جامعه نخواهد داشت.

برخلاف تصور رایج، تعداد دندانپزشکان هیچ ارتباطی به سلامت دهان ندارد. اساسا تربیت دندانپزشک برای ارتقای سلامت نیست، بلکه برای بازسازی‌ ناشی از بیماری است. تعداد بالای دندانپزشکان در یک جامعه تنها میتواند گاهی زمینه آسان تر شدن دسترسی به خدمات درمانی را فراهم کند. مهمترین عوامل تاثیرگذاری بر سلامت درمانگران نیستند، بلکه سیاستمداران آن کشورند که می‌توانند کشور را به قله سعادت و سلامت رسانند یا آنرا به دره فقر و بیماری پرتاب کنند.

نکته دیگری که یادآوری آن ضروری است ارتباط میان درآمد کشور و تعداد دندانپزشکان است. دیگر آنکه در مجموع کشورهای ثروتمند تعداد دندانپزشک بیشتری از کشورهای فقیر دارند، اما این مساله اسثتناهای فراوانی هم دارد. برای مثال تعداد دندانپزشکان در دو کشور آرژانتین و برزیل که در رده‌بندی بانک جهانی از کشورهای با درآمد «متوسط رو به بالا» هستند، از تعداد دندانپزشکان در کشورهای ثروتمندتر اروپایی بیشترست. اما با دقت بالایی میتوان ادعا کرد در کشورهای بسیار فقیر مانند کشورهای مرکز آفریقا، سرانه دندانپزشک به نسبت جمعیت بسیار اندک است. به گونه‌ای که در برخی از این کشورها به ازای صدها هزار شهروند کمتر از یک دندانپزشک وجود دارد.

انتخاب سه کشور برای مقایسه تعداد دندانپزشکان با ایران

پس از ذکر این مقدمه طولانی، قصد دارم تعداد دندانپزشک در ایران را با سه کشور دیگر مقایسه میکنم. سه کشور انتخاب شده برای این مقایسه بریتانیا، کامرون و سریلانکا هستند. انتخاب این کشورها اما تصادفی نیست. بریتانیا کشوری ثروتمند با نظام درمانی دولتی و پیشرفته است. دندانپزشکان خصوصی نقش اندکی در ارایه خدمات درمانی دارند. دراین کشور درمانهای دندانپزشکی برای کودکان و افراد محروم به صورت رایگان و برای بزرگسالان با هزینه‌ای اندک انجام میشود. در این کشور علاوه بر دندانپزشکان، بهداشتکاران دهان نیز میتوانند به صورت مستقل برخی درمانهای دندانپزشکی را انجام دهند.

دو کشور دیگر که برای این مقایسه انتخاب شده‌اند، کشور آفریقایی کامرون و کشور آسیایی سریلانکاست. وجه مشترک این دو کشور قرارگرفتن آنها در فهرست کشورهای با «درآمد متوسط رو به پایین» از سوی بانک جهانی است. احتمالا برایتان این سوال پیش ‌می‌آید که ارتباط این دو کشور با ایران چیست. برای روشن شدن این مساله باید بدانیم ایران تا همین سال گذشته در گروه کشورهای با «درآمد متوسط رو به بالا» قرار داشت. اما بدنبال کاهش درآمد ملی ایران در سالهای اخیر، کشور ما در یک نزول تاریخی از تابستان امسال توسط بانک جهانی در گروه کشورهای با «درآمد متوسط رو به پایین» جای گرفته است. این گروه همان گروهی است که کامرون و سریلانکا به آن تعلق دارند. از اینرو، کامرون و سریلانکا برای این مقایسه برگزیده‌شدند.

تعداد دندانپزشکان در ایران در مقایسه با بریتانیا، سریلانکا و کامرون

براساس آمار گزارش شده به سازمان جهانی بهداشت، در بریتانیا به ازای هر صدهزار نفر ۵۲ دندانپزشک وجود دارد. براساس همین آمار در سال ۱۳۹۷، به ازای هر صدهزار نفر، نزدیک به ۴۴ دندانپزشک در ایران وجود داشت. این در حالی است که در سریلانکا تنها ۱۰ دندانپزشک و در کامرون تنها یک دندانپزشک وجود دارد.

با یک نگاه سریع به این داد‌ه‌ها معلوم میشود که تعداد دندانپزشکان در ایران از کشور بریتانیا چندان دورنیست. در دیگر کشورهای توسعه‌یافته مانند کانادا و آمریکا نیزسرانه دندانپزشکان به ایران بی‌شباهت نیست. از سوی دیگر، وضعیت سرانه دندانپزشکان در ایران بیش از چهار برابر سریلانکا و چهل برابر کامرون است. از آنجاییکه ایران تا همین اواخر در رده کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا قرار داشت، عجیب نیست که تعداد دندانپزشکان در ایران به کشورهای ثروتمند نزدیکترست.

نزدیکی سرانه دندانپزشکان در ایران به بریتانیا: خوشحالی ممنوع

در نگاه اول ممکن است نزدیکی سرانه دندانپزشکان در ایران به سرانه کشورهای توسعه یافته مانند بریتانیا باعث خرسندی دندانپزشکانی شود که بر کافی بودن تعداد دندانپزشکان در ایران پافشاری میکنند. اما دلیلی برای خوشحالی زودهنگام وجود ندارد. اولین دلیل آنکه میدانیم میزان بیماری‌های دهان و دندان در ایران به مراتب بیشتر از بریتانیاست. برای مثال، میانگین تعداد دندانهای پوسیده در دهان هر کودک ایرانی پیش از ورود به مدرسه نزدیک به هفت برابر کودکان پنج ساله در بریتانیاست. بدیهی است برای درمان بیماریهای دهان و دندان مردم در ایران به درمانگران بیشتری از بریتانیا نیازست.

اما دلیل بسیار مهمتری نیز وجود دارد. این دلیل مهم «الگوی پراکندگی جغرافیایی» دندانپزشکان در این دو کشورست. بیایید ابتدا نگاهی به توزیع جغرافیایی دندانپزشکان در بریتانیا بیاندازیم. در بریتانیا، به دلیل دولتی بودن نظام خدمات درمانی، مختصات جغرافیایی و مساحت کمتر کشور، دندانپزشکان به صورت متوازنی توزیع شده‌اند. براساس یک پژوهش جدید، بیش از هشتاددرصد مردم بریتانیا در فاصله کمتر از ۲۵۰۰ متری یک مطب دندانپزشکی زندگی میکنند. به عبارت دیگر برای رسیدن به خدمات درمانی رایگان یا با قیمت اندک کمتر از نیم ساعت پیاده‌روی لازم است. اما پراکندگی دندانپزشکان ایران به عنوان کشوری بادرآمد کمتر با جمعیت پراکنده و به مراتب پهناورتر چگونه است؟ به این وضعیت پیچیده تسلط بخش خصوصی بر دندانپزشکی ایرانی را اضافه کنید. در بخش بعدی این یادداشت به این سوال اساسی پاسخ میدهیم.

آیا دسترسی به دندانپزشک در همه جای ایران آسان است؟

پیش از پاسخگویی به این پرسش توضیح این نکته ضروریست که منظور از «دسترسی به دندانپزشک» در این یادداشت تنها دسترسی از لحاظ فاصله جغرافیایی است. وگرنه میدانیم بسیاری از شهروندان با وجود آنکه در فاصله اندکی از یک یا چند مطب دندانپزشکی زندگی میکنند، بدلیل هزینه بالای درمان امکان استفاده از خدمات درمانی را ندارند. احتمالا بسیاری از خوانندگان بدون دیدن آمار و ارقام رسمی هم میدانند تعداد دندانپزشکان در شهرهای بزرگ بسیار بیشترست. تا اینجای کار البته مشکلی وجود ندارد. سوالی که باید پاسخ بدهیم این است: آیا در نتیجه تمرکز دندانپزشکان در شهرهای بزرگ ایران، دیگر نقاط کشور از دسترسی به دندانپزشک محروم شده است؟

برای پاسخگویی به این سوال اساسی، آمارهای محدود منتشر شده توسط مراجع رسمی در ایران را بررسی میکنیم. هرچند به دلیل تسلط بخش خصوصی، اطلاعات چندانی از وضعیت خدمات دندانپزشکی وجود ندارد. یکی از این گزارشهای رسمی مقاله‌ای است که در سال ۱۳۹۹ با مشارکت مسولان دندانپزشکی وزارت بهداشت منتشر شده است. گزارش دیگر که مفصل‌ترست در سال ۱۳۹۳ توسط فرهنگستان علوم‌پزشکی منتشر شد. بدیهی است در بین این سالها تعداد دندانپزشکان افزایش یافته است. از اینرو، همان‌طور که انتظار میرود، یافته‌های این دو گزارش تا حدی با هم متفاوت است.

براساس گزارش سال ۱۳۹۹، از هر سه دندانپزشک ایرانی، دو نفر آنها در مراکز استان فعالیت میکنند. به عبارت دیگر، سهم باقی شهروندان کشور که در مراکز استانها زندگی نمیکنند تنها یک نفر از سه دندانپزشکان تربیت شده در کشورست. آیا این مساله نگران‌کننده است؟ به احتمال زیاد بله. اما تمرکز بالای دندانپزشکان در مراکز استانها به تنهایی نمی‌تواند نشانه شکاف در در دسترسی به دندانپزشک باشد. چرا که میدانیم بخش بزرگی از شهروندان ایران در شهرهای بزرگ مرکز استان زندگی میکنند و طبعا این جمعیت بزرگ به تعداد متناسبی دندانپزشک نیاز دارد.

از اینرو، برای بررسی بیشتر به سراغ گزارش فرهنگستان میرویم که به همت گروهی از پژوهشگران دندانپزشکی منتشر شده است. این گزارش تلاش کرده است تا آمار نسبتا جامع و کاملی از دندانپزشکان فعال در ایران تهیه کند. برپایه این گزارش که آمار دندانپزشکان را در سال ۱۳۹۱ ارزیابی کرده، سرانه دندانپزشکانی که در کشور پروانه فعالیت دارند، ۲۸ دندانپزشک به ازای هر صدهزارنفرست. این آمار طبعا با عدد گزارش شده از سال ۱۳۹۷ سازمان جهانی بهداشت (۴۴ دندانپزشک به ازای هر صدهزارنفرست) تفاوت زیادی دارد. دلیل این تفاوت علاوه بر افزایش تعداد دندانپزشکان در بازه زمانی بین دو گزارش، شیوه ارزیابی تعداد دندانپزشکان در گزارش فرهنگستان است. گزارش فرهنگستان علوم پزشکی در این محاسبه تنها دندانپزشکان دارای پروانه فعالیت را در نظر گرفته است. همچنین این گزارش تلاش کرده دندانپزشکانی که مهاجرت کرده یا درگذشته‌اند را از محاسبه کنار بگذارد. مشکل دیگری که نویسندگان چنین گزارشهایی از ایران با آن دست‌وپنج نرم میکنند نبود اطلاعات مستند است. با وجود این محدودیت‌ها، این گزارش احتمالا حاوی دقیقترین داده‌های موجود منتشر شده از منابع رسمی در مورد تعداد دندانپزشکان به تفکیک شهرستانها در ایران است. از اینرو، با تاکید براینکه این گزارش مربوط به تعداد دندانپزشکان دارای پروانه فعالیت در سال ۱۳۹۱ است و احتمالا نشاندهنده وضعیت فعلی نیست نگاهی به وضعیت توزیع دندانپزشک در ایران می‌اندازیم.

دندانپزشکی ایرانی به کدام شبیه‌ترست: بریتانیا، سریلانکا یا کامرون؟

این گزارش فرهنگستان علوم پزشکی به وضوح تصویر نامناسب و ناعادلانه‌ای از وضعیت توزیع دندانپزشکان در کشور به نمایش میگذارد. این گزارش شهرستانهای کشور را براساس سرانه دندانپزشک به هفت گروه تقسیم کرده‌ است. در شهرستانهای گروه اول که شهرهای تهران، مشهد، شیراز و اصفهان در آن قرار دارد به ازای هر صدهزارنفر بیش از ۲۰ دندانپزشک فعالیت میکند. یک سوم جمعیت کشور در این گروه زندگی میکنند.

سرانه دندانپزشک برای چهل درصد مردم کشور که در گروه سه تا هفت قرار دارند از این تعداد بسیار کمترست. سرانه دندانپزشک برای این گروه جمعیتی کشور، که در جدول زیر با رنگهای زرد و قرمز مشخص شده‌اند، کمتر از ۱۰ دندانپزشک به ازای صدهزار نفر است. این وضعیت طبعا هیچ شباهتی به کشور بریتانیا با ۵۲ دندانپزشک به ازای هرصدهزار نفر ندارد. در واقع، وضعیت دسترسی به دندانپزشک برای جمعیتی بیش از چهل درصد جمعیت کشور از سریلانکا (با ده دندانپزشک برای صدهزار نفر) بدترست.

دسته‌بندی شهرستان‌های ایران به هفت گروه براساس سرانه دسترسی به دندانپزشک/ استخراج داده‌ها توسط نویسنده از گزارش فرهنگستان علوم پزشکی ایران در سال ۱۳۹۳، لینک به این گزارش در متن آمده است.

بیایید به سوال مطرح شده در ابتدای این بخش بازگردیم. دندانپزشکی ایرانی به کدام شبیه‌ترست، بریتانیا، سریلانکا یا کامرون؟ به نظر میرسد سرانه دندانپزشک در بخشهایی از ایران نظیر تهران به بریتانیا بی‌شباهت نیست. اما اگر شهرستانهای گروه اول و دوم در جدول بالا (ردیفهای سبز) را کنار بگذاریم، سرانه دندانپزشک در بیشتر دیگر نقاط کشور هیچ شباهتی به بریتانیا ندارد. لازم به یادآوری است بیشتر شهرهای مرکز استان کشور در گروه اول و دوم جدول قرار دارند. واقعیت آن‌است که سرانه دندانپزشک برای بیش از چهل درصد جمعیت کشور که در شهرستانهای گروه سوم تا هفتم زندگی میکنند از سرانه دندانپزشک در دو کشور سریلانکا و کامرون نیز کمترست. از اینرو، استدلال نمایندگان حرفه دندانپزشکی بر کافی بودن تعداد دندانپزشک بدون اشاره به تفاوت دسترسی در نقاط مختلف کشور از لحاظ علمی نادرست و غیرقابل پذیرش است.

بار دیگر یادآوری میکنم شباهت سرانه دندانپزشک در شهرهای بزرگ ایران به سرانه دندانپزشک در بریتانیا به هیچ عنوان به معنای توانایی پرداخت هزینه خدمات درمانی نیست. چرا که میدانیم در شهرهای بزرگ نیز بخش قابل توجهی از مردم بخاطر هزینه بالای درمان امکان دسترسی به خدمات درمانی در بخش خصوصی را ندارند.

راه حل وضعیت موجود چیست؟

در این یادداشت توضیح دادم که برخلاف ادعای برخی نمایندگان حرفه دندانپزشکی تعداد دندانپزشکان در تمام ایران نه تنها زیاد نیست، بلکه در نقاطی از کشور دسترسی به دندانپزشک از دوکشور محروم آفریقایی و آسیایی بدترست. این مساله اما به معنای موافقت با پیشنهاد منتقدان حرفه پزشکی مبنی بر افزایش تعداد دندانپزشکان نیست. تربیت دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی (به شکل فعلی) دستاورد مشخصی برای سلامت جامعه و افزایش دسترسی در مناطق غیرمرکزی نداشته و نخواهد داشت. یک پژوهش در استان لرستان نشان میدهد افزایش تعداد دندانپزشکان در سالهای گذشته نتوانسته تعداد دندانپزشکان در مناطق غیرمرکزی این استان را افزایش دهد. در عوض سرانه دندانپزشکان در مرکز این استان سه برابر شده است. مهاجرت دندانپزشکان به شهرهای مرکزی روندی است که با گسترش دامنه فقر در سالهای گذشته و همچنین پدیده آرایشگری دندان (دندانپزشکی زیبایی) در ارتباط است. بعید نیست چنین روندی در دیگر نقاط کشور نیز اتفاق افتاده باشد. اما بررسی این ادعا نیازمند انتشار داده‌های جدید از وضعیت توزیع دندانپزشکان در کشورست.

اگر بخواهیم کمی شفاف‌تر حرف بزنیم باید بگوییم تولید و تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی نفع اندکی برای مردم نواحی غیرمرکزی کشور دارد. ادامه تربیت دندانپزشک برای فعالیت در بخش خصوصی تنها به سود بخش کوچکی از ساکنان شهرهای مرکزی یا بزرگ است که میتوانند هزینه درمانهای گران‌قیمت و پیچیده را بپردازند. طبعا دندانپزشکان خصوصی که حق انحصاری درمانگری را در اختیار دارند نیز از این وضعیت بهره‌مند خواهند شد. مشکل دسترسی به درمان بیماریهای دهان در مناطق غیرمرکزی، بویژه در شرایط فعلی کشور که تغییرات ساختاری و اساسی در نظام درمان غیرممکن به نظر میرسد، راه حل آسانی ندارد. تربیت بهداشتکاران دهان برای ارایه خدمات درمانی در بخش دولتی بجای تربیت دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی می‌تواند بخشی از راه حل این مشکل پیچیده باشد نه تنها راه حل آن. ناگفته میدانیم حل دیگر مشکلات اساسی نظام سلامت و درمان به تحولات ساختاری دیگری نیاز دارد.

پیش از این در یادداشتی ضرورت تربیت بهداشتکاران دهان برای فعالیت در شبکه بهداشت را به تفصیل توضیح داده‌ام. در سالهای گذشته تربیت درمانگران حدواسط‌ (مانند بهداشتکاران دهان) با مخالفت نمایندگان حرفه دندانپزشکی مواجه شده است. تلاش نمایندگان حرفه دندانپزشکی برای حفظ وضعیت موجود و تلاش منتقدان حرفه پزشکی برای افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی میتواند به اتلاف وقت و سرمایه و تداوم محرومیت مردم در مناطق غیرمرکزی از خدمات درمانی مورد منجر شود. لازم به یادآوری نیست که ممانعت از تربیت درمانگرانی که بتوانند درمانهای اولیه را در بخش دولتی انجام دهند خلاف قرارداد اجتماعی ما صاحبان حرفه‌های سلامت برای کاهش درد و آلام مردم است. از اینرو انتظار میرود، تربیت درمانگران حدواسط برای ارایه درمان در شبکه بهداشت، به عنوان یکی از معدود راه حلهای علمی و عملی موجود در حال حاضر از سوی دندانپزشکانی که منافع جامعه را بر منافع صنفی و طبقاتی خود ترجیح میدهند پشتیبانی شود.