مقابله با تعارض منافع؛ اولویت اول درمانی دولت سیزدهم
وعده و وعید دادن در ارتباط با واکسیناسیون، مساله‌ای که با اقدامات ستاد ملی درحال انجام است، شرکت‌های ایرانی درحال تولید هستند و اصلا باید تا حوالی شهریور، بخش قابل‌توجهی از آن پیش‌رفته باشد، آن هم از سوی مسئولان فعلی که خود باید پاسخگوی کاستی‌ها باشند، از آن نوبرانه‌هایی است که مغز آدم حسابی از شنیدنش سوت می‌کشد.
ابوالقاسم رحمانی: بالاخره دو روز پیش ثبت‌نام برای انتخابات ریاست‌جمهوری 1400 پایان یافت و چهره‌ها برای تایید صلاحیت شورای نگهبان مشخص و معرفی شدند. صدقه سر نوع مملکت‌داری و سیاست‌ورزی دولت‌های یازدهم و دوازدهم حسن روحانی ترافیک نامزدها زیاد شد؛ چراکه خیلی‌ها گمان کردند ریاست‌جمهوری خیلی هم کار سختی نیست؛ می‌توان از پشت شیشه ماشین چهره‌های مردم را دید و بر مدار همان هم از اوضاع مملکت مطلع شد و در دفتر نشست و به کسی اجازه ملاقات و مشورت نداد و هشت‌سالی هم دوام آورد، کسی هم نگوید بالای چشمت ابروست. منتها این هجوم برای خدمت و از خودگذشتگان برای ریاست تا قبل از ایام انتخابات چندان رخ نشان ندادند و نمی‌دادند و از خیلی از آنها خبری نبود، عده‌ای هم در حد گمانه‌ها بودند، برای همین کمتر کسی از برنامه نامزدهای انتخاباتی برای آینده درحوزه‌های مختلف آگاه است. در جریان ثبت‌نام هر که آمد یا برای آن یکی‌ها شاخ‌وشانه کشید یا به‌بیان کلیاتی در ارتباط با آینده بسنده کرد. آنهایی هم که تا حدی از سیاست‌های اجرایی آینده در موضوعات مهم گفتند، به چیزهایی اشاره کردند که نشان از عدم درک و اطلاع از واقعیت‌های موجود داشت و چه بهتر که همان‌ها نیز با کلی‌گویی از این مرحله عبور کردند، برای بعد خدا بزرگ است!
القصه اینکه پیرو همین بی‌برنامگی و عدم اعلام چشم‌اندازها و تصمیمات برای آینده، خصوصا درحوزه‌های مهمی همچون بهداشت و درمان، آموزش، اقتصاد و... روی یکی از مسائلی دست گذاشتیم که در سخنان برخی نامزدها بیان شد و به بهانه همان سراغ کلان‌مساله‌های آن حوزه رفتیم.
در جریان ثبت‌نام نامزدها در انتخابات ریاست‌جمهوری، محمد شریعتمداری، اسحاق جهانگیری و... در تشریح مختصری از برنامه‌های خود درحوزه بهداشت و درمان و مساله اصلی این روزها یعنی کووید-19 به ماجرای واکسیناسیون کرونا در کشور اشاره کردند و در ارتباط با این امر لازم و جاری وعده انتخاباتی دادند! برای مثال شریعتمداری، وزیر فعلی تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزیر بازرگانی در دولت اصلاحات در ارتباط با برنامه واکسیناسیون ملی کرونا در کشور گفت: «می‌آیم تا برنامه کامل و هفت‌محوری واکسیناسیون جامعه را اجرا کنم. متعهد هستم همه آنچه به مردم می‌گویم بازنمای اندیشه و 40 سال مدیریت گذشته باشد، برای کسب رای نه دروغ می‌گویم و نه فریب می‌دهم؛ می‌آیم برای استقلال و همه آرمان‌هایی که بهشتی‌ها، خرازی‌ها، باکری‌ها و سلیمانی عزیز جان دادند تا پای جان دفاع کنم.»
اسحاق جهانگیری، معاون اول رئیس‌جمهور که خود باید پاسخگوی وضعیت واکسیناسیون عمومی در کشور باشد و علت این همه تاخیر و کندی در امر واکسینه کردن مردم دربرابر این ویروس کشنده را توضیح دهد، با سودای ریاست‌جمهوری آینده گفت: «بحران کرونا و ضرورت سازماندهی قوی‌تر واکسیناسیون رایگان همگانی و سریع‌تر هم در صدر اولویت‌ها قرار گرفته است. همه اینها تصویری نگران‌کننده را مقابل نامزد ریاست‌جمهوری که به عمق مشکلات توجه دارد، قرار می‌دهند. آنان که در کارنامه طولانی کاری‌شان کمتر اقدام واقعی و موثری برای حل عملی مشکلات مردم دیده می‌شود، چنان شعار می‌دهند که قادرند مشکلات پیچیده کشور و مردم را یک‌شبه حل کنند. من واقعا نگران سنگینی بار این مسئولیتم. با این‌حال، مبتنی‌بر شناخت وسیع و عمیق از ظرفیت‌های انسانی، مادی، طبیعی و قدرت زیرساختی ایران باور دارم با افزایش ظرفیت و کیفیت حکمرانی و همیاری دولت و جامعه می‌توانیم بر این مشکلات فائق آییم.»
نمی‌دانم واکنش مرغ پخته حین شنیدن این ادعاها و اظهارات چیست، منتها وعده و وعید دادن در ارتباط با مساله‌ای که اولا با اقدامات ستاد ملی، به هر شکل و صورتی درحال انجام است، شرکت‌های ایرانی درحال تولید هستند و اصلا باید تا حوالی شهریور سال جاری که دولت جدید به‌طور کامل مستقر می‌شود، بخش قابل‌توجهی از آن پیش‌رفته باشد، آن هم از سوی مسئولان فعلی که خود باید پاسخگوی کاستی‌ها باشند، از آن نوبرانه‌هایی است که مغز آدم حسابی از شنیدنش سوت می‌کشد و بدتر از آن نشان می‌دهد که مسئولان فعلی با اینکه در مسند قدرتند و احتمالا از واقعیت‌ها مطلع، تصوری فانتزی از جامعه و مسائل اصلی نظام بهداشت و درمان کشور دارند و به‌کلی از مرحله پرت هستند. اگر اینها چنینند، خدا تصورات بقیه را به واقعیت نزدیک کند، ان‌شاءالله!
صحبت از واکسیناسیون کرونا در برنامه‌های انتخاباتی یک اقدام پوپولیستی است
اینکه طبق آمار و اظهارات بیش از یک میلیون نفر در ایران کارشان را به‌خاطر کرونا از دست داده‌اند، اینکه پرستاران و برخی اعضای کادر درمان در مقایسه با بسیاری از پزشکان و متخصصان حقوق چندین برابر پایین‌تری دریافت می‌کنند و امنیت شغلی ندارند و... ، اینکه بسیاری از کشورها با اعمال سیاست‌های درست بدون واکسن کرونا را مهار کرده‌اند و در ایران با سیاست‌های اشتباه دولت و ستاد ملی مقابله با کرونا هزاران نفر جان‌شان را از دست داده‌اند، اینکه هزینه‌های درمانی چه مربوط به کرونا و چه موضوعات دیگر کمر مردم و خصوصا طبقه مستضعف را خم کرده است، به‌علاوه خیلی مشکلات و موضوعات دیگر مربوط به کرونا مهم نیست و نامزدهای انتخاباتی در ارتباط با امر واکسیناسیون کرونا که درحال انجام است اعلام برنامه می‌کنند و وعده می‌دهند، هم جای تاسف دارد و هم تامل! همان‌طور که گفتیم اینها نشان می‌دهد که مسئولان و آنهایی که سودای ریاست‌جمهوری را در سر می‌پرورانند، نه‌تنها درک و اطلاع درستی از وضعیت موجود ندارند، بلکه چشم‌انداز و برنامه‌ای هم برای آینده ندارند یا حداقل از آن رونمایی نکرده‌اند.
پیرو همین مساله با کارشناسان این حوزه گفت‌وگویی انجام داده‌ایم تا هم نقدی به این مدل اعلام‌ها و اظهارات باشد و هم اینکه کلان‌مسائل نظام بهداشت و درمان کشور را که دولت آینده با آنها مواجه است، تبیین و معرفی کنیم.
ابتدا داریوش چیوایی، فعال و کارشناس حوزه سلامت در این رابطه به «فرهیختگان» گفت: «یک مساله درحوزه بهداشت و درمان پررنگ‌تر شده و آن کروناست و نکته‌ای که از همه نکات پوپولیستی‌تر است و می‌تواند افراد بیشتری را جلب کند، واکسن است. جمع‌بندی دوستان در بحث سلامت این است که اگر انتخاب شوند واکسن وارد می‌کنند و اگر رئیس‌جمهور شوند واکسیناسیون را تکمیل می‌کنند. درحالی‌که این موضوع یک سطح عملیاتی دارد که اگر بخواهیم متوجه شویم باید به این سوال پاسخ دهند که چطور می‌خواهید واکسن تامین کنید، یعنی راهبرد برای بحث تامین واکسن چیست؟ چه اقدامی است که دولت می‌تواند در فاصله‌ای که دولت جدید می‌آید، برای تامین واکسیناسیون انجام دهد؟ از تولید ملی حمایت خواهد کرد؟ چه کاری است که الان نمی‌توان انجام داد ولی آن زمان می‌توان انجام داد؟ می‌خواهند واردات را تشدید کنند؟ چطور الان نمی‌توانند ولی آن زمان می‌توانند؟ این گزاره که واکسن وارد می‌کنیم کاملا در فضای انتخاباتی مردود است. پوپولیستی‌ترین نقطه‌ای را که می‌توان کار کرد، این افراد در بحث سلامت وارد کرده‌اند. این سطح پایین‌تر از این است که برای توزیع واکسن برنامه ارائه دهند، یعنی تامین و توزیع واکسن قرار است چطور پیش رود؟ از آنها بپرسید برنامه‌شان در توزیع واکسن که مهم‌تر است، به‌طوری که در سه‌میلیون دوز واکسن یک‌میلیون مشخص نیست چه شده است، چگونه خواهد بود؟ باید پاسخ دهند در تامین چه خواهند کرد و می‌خواهند در توزیع چه برنامه‌ای داشته باشند؟ لایه بالاتر کلان‌مسائلی است که اشاره شد. واکسیناسیون انجام شود، درباره اقدامی صحبت می‌کنند که اگر صددرصد درست انجام شود هم نمی‌تواند تیر خلاص و پایانی برای کرونا باشد. موتاسیون‌های جدید هستند و این شرایط جدیدی را ایجاد می‌کند و ممکن است واکسن عوارضی داشته باشد که هیچ‌یک منتفی نیست، کمااینکه درباره واکسن آسترازنکا که می‌گفتند گزینه اصلی واردات ما بود، خیلی صحبت می‌شد که عملا تامین نشد و عارضه داشت و خیلی از کشورهای اروپایی مصرف آن را محدود یا ممنوع کردند.»
وزارت بهداشت آینده باید چگونه نباشد؟
چیوایی در ادامه به کلان مساله‌های حوزه سلامت اشاره کرد و گفت: «کلان‌مساله نگاه کردن به موضوع خود یک چالش جدی است. کلان مساله سلامت چیست؟ می‌گوییم اگر شما بحث واکسن را حل کردید که تضمینی در آن نیست، آیا تضمین می‌دهید موضوع کرونا حل شود، یعنی در بحث سیاست‌های پیشگیرانه چه اتفاقاتی رقم می‌خورد؟ در مسائل مختلف همچون ارتقای مراقبت‌ها و هزینه‌های سلامت چه اقداماتی انجام می‌شود؟ در تعارض منافعی که ریشه بسیاری از مواردی است که بیان کردیم، برنامه چیست؟ اگر قرار است در دولت بعدی درحوزه سلامت اتفاق ویژه‌ای رقم بخورد برای چند موضوع باید پاسخ داشته باشند؛ یک اینکه تعارض منافع در تولیت نظام سلامت وجود دارد و برای این چه خواهند کرد که مصداق آن به‌طور عملیاتی وزارت بهداشت و وزیر و هیات معاونان وزارت بهداشت است که اینها قرار است از افراد ذی‌صلاح درحوزه سلامت و از قشر پزشکان انتخاب شوند یا قرار است تغییر رویه داشته باشند؟ اگر تغییر رویه مثبت می‌خواهند باید به‌سمتی بروند که ابتدا تعارض منافع نداشته باشند. آدم فعال بخش خصوصی نباشند و نه‌تنها شرکت‌دار نباشند، بلکه در بخش خصوصی فعالیت جدی، فعالیت صنفی نداشته باشند. خیلی از آسیب‌ها منتج از رویکردهای صنفی و حاکمیت نظام سلامت است. نکته دیگر این است که دانش و تجربه مدیریتی داشته باشند و در حیطه مدیریت اقتصاد و سیاستگذاری سلامت آگاه باشند، یعنی وزیر بهداشتی نیاز داریم که به‌جای پزشک متخصص یا داروساز بالینی، متخصص مدیریت اقتصاد در بخش سلامت باشد که این رشته سال‌هاست در کشور وجود دارد. نهایتا اگر اینها را داشت رویکرد به نظام سلامت رویکرد صحیحی باشد، یعنی اولویت‌ها را بشناسد و وقتی از او می‌خواهیم کار اولویت‌دار انجام دهد، خروجی، طرحی همچون طرح تحول سلامت نشود، بلکه کارویژه توسعه پرونده الکترونیک سلامت به‌طور مثال شود یا اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع باشد. اینها چند ویژگی اصلی است که وزیر باید داشته باشد.»
تعارض منافع ریشه همه مشکلات و مسائل نظام بهداشت و درمان کشور
این کارشناس حوزه سلامت ادامه داد: «اشاره شد چرا وزیر بهداشت به این میزان اهمیت دارد. علتش این است که ساختار وزارت بهداشت ما یک‌سری ویژگی‌ها دارد که تبدیل به چالش و مشکل شده که آنها را درنهایت تبدیل به دولتی درون دولت می‌کند. مثلا در بخش اقتصاد ذی‌نفعان متعدد در کشور داریم و وزیر اقتصاد نمی‌تواند بگوید قدرت من از رئیس فلان بخش و... بیشتر است. شاید برعکس هم باشد یا سایر حوزه‌ها در این مساله تداخل و نفوذ جدی دارند، لذا تصمیم‌گیری و خروجی وابسته به سلسله‌مسائل است. در وزارت بهداشت درحوزه سلامت، پزشکان قدرت بلامنازع هستند، یعنی در سیستم وزارت بهداشت قانون ماده 1 احکام دائمی برنامه‌های توسعه‌ای را داریم که دانشگاه‌ها را از نظارت دستگاه‌های نظارتی درحوزه عملکرد معاف می‌کند. این اتفاق را در هیچ‌دستگاهی در حد وزارت بهداشت نداریم. دانشگاه‌ها مجموعه‌های کوچکی هستند ولی از نظارت معافند و به اندازه‌ای تراکنش اقتصادی تاثیرگذار ندارند و بزرگ نیستند. وزارت بهداشت دستگاهی است که بیشترین درآمد اختصاصی را در کشور دارد و از دستگاه‌های با هزینه بالاست و این دستگاه را از نظارت قوانین جاری درحوزه مالی و حتی از نظارت دستگاه‌های نظارتی معاف کرده‌اند. در بحث آموزش هیچ‌دستگاهی را سراغ نداریم که نیروی انسانی را خود آموزش دهد، به این معنا که وزارت بهداشت دارد. این منشا انحصار زیادی است، یعنی در تعداد پزشک این انحصار ایجاد شده است، به این دلایل وزیر بهداشت مهم است. می‌توان درباره اولویت‌ها صحبت کرد که اگر اکشن‌پلنی طراحی کنیم که نظام سلامت در دولت باید چه کند، می‌توان چهار تا پنج برنامه اصلی را نام برد؛ یکی از مهم‌ترین آنها توسعه پرونده الکترونیکی سلامت است. این امکان را داریم؟ برخلاف اینکه اذعان می‌کنند، نداریم. بحث دیگر تعداد پزشک است، به دلایل متعدد که یکی از آنها کمبود دسترسی به پزشک در مناطق محروم است، سرانه پزشک در کشور ما نسبت به خیلی از کشورهای دیگر پایین‌تر است. فکر می‌کنم در 24 کشور منطقه رتبه بیستم را داریم، یعنی سرانه پزشک جمعیت ما از سوریه هم کمتر است. اینها مسائلی است که بارها بیان شده است. کمبود کاهش دسترسی را در پی داشته و همچنین انحصار را ایجاد کرده است؛ چه انحصار در ارائه خدمات نظام سلامت و چه در سیاستگذاری و سیاست‌پذیر کردن ارائه‌دهنده خدمت. یک زمان برای جامعه هدفی سیاستگذاری می‌کنید و اینها به‌قدری زیاد هستند که نمی‌توان از مسئولیت شانه خالی کرد ولی یک زمان اینها آنقدر منحصر و کم‌تعداد هستند که سیاستگذار باید کرنش کند و اگر پزشک بگوید من نمی‌خواهم در این منطقه کار کنم، پزشک دیگری نداریم. ما در نظام سلامت اکنون دچار این عارضه هستیم که نمی‌توانیم نظارت کنیم و مجبوریم قانون بگذاریم که نظارت به دانشگاه‌های علوم پزشکی را به هیات‌امنایی که وزیر منصوب می‌کند، واگذار کنیم. درباره دانشگاه‌های علوم پزشکی صحبت می‌کنید که هر یک بودجه‌هایی بالاتر از بودجه‌های وزارتخانه‌ها دارند. درآمدهای آنها نیز از درآمدهای دستگاه‌ها بیشتر است، لذا اینها مشکلات ساختاری است که باید حل شوند. تعارض منافع نیز ریشه همه اینهاست و ناکارآمدی بخشی را تعارض منافع و بخشی را عدم دانش مدیریتی و سیاستگذاری ایجاد کرده است. کسی که بخواهد رویکرد ساختاری داشته باشد باید بداند که اینها اولویت هستند. واکسن هم در مساله کرونا باید حل شود و مجموعه‌ای نیاز دارد که شاید جدی‌ترین آن هوشمندسازی قرنطینه‌هاست. به کشورهایی که از ابتدای کرونا تا اواسط بحران آن را کنترل کردند، نگاه کنید؛ زمانی که واکسن وجود نداشت این کنترل در کشورها اتفاق افتاد. سیاست‌های اصلی هم بحث قرنطینه هوشمند و نگاه همه‌جانبه به مساله کروناست. مساله دیگر استفاده از ظرفیت‌های نظام سلامت است؛ چه در بحث IT و چه در بحث شبکه بهداشت و پیشگیری و چه در بحث طب سنتی و چه در بحث رسانه باید اقدام شود. الان پنج سطح ارائه خدمت درحوزه سلامت داریم که یک بحث ترویج است و ابزار رسمی آن رسانه است. اصلا از اینها‌اطلاع نداریم یا نمی‌بینیم و اگر هم ببینیم آنقدر کوچک می‌بینیم که منجر به این فضای فشل شده است. اگر می‌خواهیم کنترل کنیم باید همه این موارد با هم باشند. درکنار بحث قرنطینه هوشمند باید از ابزارهای سلامت استفاده کرد و همزمان با اینها بحث واکسن هم دیده شود و جهت تامین واکسن هم باید سبد خود را برای واردات و تولید مشترک و تولید داخل متنوع کنیم. همه این موارد با یکدیگر می‌توانند کار را به نتیجه برسانند. در ابتدا عنوان کردم که موتاسیون‌هایی که ایجاد می‌شوند، ممکن است کارآمدی برخی واکسن‌ها را زیرسوال ببرند و این نشان می‌دهد برای استمرار تولید و تداوم تحقیق و توسعه به واکسن نیازمندیم. ظرفیت این امر را داریم و سیاستگذار و مدیر باید اداره کنند تا به‌نتیجه مطلوب برسیم.»
باید برای معضلات شبیه به کرونا برنامه‌ریزی مدونی در نظام سلامت صورت بگیرد
در ادامه با علیرضا ناجی، رئیس مرکز ویروس‌شناسی بیمارستان مسیح دانشوری هم به گفت‌وگو پرداختیم و او نیز با انتقاد از ادعاهای برخی مسئولان نسبت به وعده‌هایی که در ارتباط با واکسیناسیون کرونا در آینده و دولت بعد می‌دهند، ضمن پوپولیستی خواندن این ادعاها به «فرهیختگان» گفت: «فکر می‌کنم واقعیت این است که اگر شما انتخابات آمریکا را هم نگاه می‌کردید سلامت مهم‌ترین موضوع بحث است. روی این موضوع خیلی سرمایه‌گذاری کردند. با توجه به تهدیدهایی که بشر می‌شود چه به‌صورت بیوتروریستی و هر طور دیگری که می‌خواهید درنظر بگیرید مساله سلامت و مدیریت مربوط به آن بسیار مهم است. یک شکاف مدیریتی حتی در سازمان جهانی بهداشت می‌بینیم. در آمریکا هم مشاهده می‌کنیم. نهادهای آنها درواقع خیلی ضعیف شده‌اند و برای همین به نظر می‌آید بازنگری در ساختار و تقویت آنها بسیار مهم است. در کشور ما هم همین‌طور است. من به‌عنوان کسی که حداقل 15 سال به‌صورت حرفه‌ای در نظام سلامت ایران هستم نقطه‌ضعف نظام سلامت ایران را مرکز کنترل بیماری‌ها می‌بینم. به نظر من دولت آینده واقعا اولین کاری که در وزارت بهداشت باید انجام دهد درست کردن یک سازمانی مثل سازمان مدیریت بیماری‌های آمریکا به‌صورت یک سازمان مستقل باشد. چارت اختصاصی خود را داشته باشد. افراد دقیقا برای همان مرکز مدیریت تعلیم دیده باشند. مثل یک دانشگاه اعضا هم ارتقای شغلی پیدا کنند. دقیقآ مثل یک دانشگاه ولی افراد واقعا باید تخصص و دغدغه داشته باشند. در این صورت ما می‌توانیم چندتا مساله را حل کنیم. درحال حاضر در کنترل کردن اپیدمی‌ها و بحران دچار ضعف هستیم. این ضعف در تمام سطوح دیده می‌شود. در سطوح آموزش و دیده‌وری و نظام‌های شبکه و در سطوح بازوهای آزمایشگاهی و حتی در سطح برنامه‌ریزی کردن برای واکسیناسیون هم دیده می‌شود. در سطوح مربوط به کیت‌هایی که باید در ایران تولید شود یا کیت‌هایی که باید وارد شود دیده می‌شود. تمام اینها را اگر در کنار هم قرار دهیم لزوم ایجاد یک سازمان مدیریت بیماری‌ها با شاخه‌های متعدد و بخش‌های متعدد علمی اپیدمیولوژی، آزمایشگاهی و... بسیار مهم خواهد شد. اگر این اتفاق رخ ندهد باز هم در دوران بعدی و در همین بیماری‌هایی که درحال حاضر داریم دچار مشکل می‌شویم. مشکل ما در ایران فقط کرونا نیست، هر‌ساله در ایران مشکل آنفلوانزا داریم. در «اچ‌آی‌وی» هم مشکل داریم. هر‌ساله مشکل، سرطان‌های مختلف و... هست. اگر ریز شویم می‌بینیم در این زمینه‌ها توفیق چندانی نداشتیم چون ما ساختار مناسبی برای کنترل بیماری‌ها در واقعیت نداریم. کرونا باعث شد این چیزها بیشتر به چشم‌مان بیاید. من فکر می‌کنم دولت بعدی باید این کار را انجام دهد و روی این موضوع بسیار مانور دهد. در ارتباط با مساله واکسیناسیون باید برنامه ارائه شود اما این وعده خاصی نیست. واکسیناسیون در ایران با تمام مشکلاتی که وجود دارد هم انجام می‌شود و هم پایه‌ریزی شده که 5 شرکت به‌صورت جدی این واکسن‌ها را تولید می‌کنند و کارآزمایی‌ها انجام می‌شود.»
