پیش‌نیازهای حذف ارز ترجیحی دارو
حذف ارز ترجیحی دارو در صورتی که بدون توجه به پیش نیازهای آن صورت بگیرد، منجر به تشدید فشارهای تورمی بر بیماران و ۵ میلیون ایرانی فاقد بیمه درمانی خواهد شد.
با وجود آنکه مسئولان سازمان برنامه و بودجه خبر از تخصیص ۸ میلیارد دلار ارز ۴۲۰۰ تومانی (۶ میلیارد دلار برای تأمین کالای اساسی، ۲ میلیارد دلار برای حوزه دارو) کمیسیون تلفیق مجلس شورای اسلامی اعلام کرد این ارز ترجیحی حذف شده و به جای آن به مردم یارانه نقدی اهدا خواهد شد. در این بین افزایش قیمت احتمالی در حوزه دارو چالشی است که اگر بدان فکر مناسبی نشود منجر به مشکلات عدیده جدیدی خواهد شد.
قاچاق دارو؛ واقعیتی که قابل کتمان نیست
همایون سامه‌یح نجف‌آبادی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی می‌گوید: «داروهای ایرانی به سمت کشورهای افغانستان و پاکستان قاچاق می‌شود و داروهای خارجی به سمت عراق و ترکیه؛ بسیاری از داروهای خارجی از سوی اتباع عراقی خریداری شده و به صورت چمدانی از داروخانه‌های مختلف جمع‌آوری شده و به کشورشان می‌برند و ما از این کار مطلع هستیم.»
وی ادامه داد: «متأسفانه نمی‌دانم چرا هیچ کسی جلوی آنها را نمی‌گیرند و چگونه است آنها بدون بازرسی چمدان‌هایشان از مرز خارج می‌شوند در حالی که با استفاده از دستگاه‌های ایکس ری می‌توانیم این چمدان‌ها را رصد کنیم و اگر دو هفته تا یک ماه اقدامات کنترلی سخت‌گیرانه داشته باشیم این قاچاق کالا به صورت کامل برچیده خواهد شد.»
نمی‌توان بر رانت ۸۰۰ درصدی نظارت کرد
سامه‌یح در حالی از برخورد نکردن با قاچاقچیان دارو به کشورهای همسایه اظهار تعجب می‌کند که کارشناسان این روند را بسیار معمول می‌دانند.
چیوایی، کارشناس اقتصاد سلامت در این رابطه معتقد است: «این سیستم مال ۲۰۰ سال پیش است که بخواهیم ارز اختلاف قیمت را به یک نفر بدهیم تا وی نیاز کشور را وارد کند. ۸۵ درصد تا ۹۰ درصد قیمت یک دلار رانت است؛ یعنی این هر نظارتی را می‌تواند بشکند.»
چیوایی تاکید دارد: «هیچ سیستمی نمی‌تواند در مقابل این رانت ۸۰۰ درصدی خودش را نگه دارد. چرا سیاست غلط بگذاریم؟ میگویند گران می‌شود، من که دارم میگویم شما به بیمه‌ها همان ارز ۴۲۰۰ تومانی خود را معادل ریالی-اش به بیمه‌ها بدهید تا از مصرف‌کننده حمایت بکنند. منتها من نمی‌دانم برای کی گران می‌شود. لابد برای یک عده گران می‌شود. این عده چه کسانی هستند؟ مردم نیستند.»
لزوم جایگزینی حمایت ریالی به جای دلاری برای حمایت از مصرف‌کننده
کارشناسان برای مقابله با این حجم از فساد و قاچاق معکوس حذف یا تعدیل نرخ ارز ۴۲۰۰ تومانی را پیشنهاد می‌دهند. محمدرضا پور ابراهیمی، رئیس کمیسیون اقتصادی مجلس شورای اسلامی می‌گوید: «حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی دارو و پرداخت مابه‌التفاوت آن به بیمه‌های خدمات درمانی جهت افزایش پوشش بیمه‌ای صددرصد به نفع کشور است.»
به گفته وی، «باید مصرف دارو را مبنا قرار دهیم و از مصرف‌کننده‌های واقعی دارو به وسیله دفترچه‌های خدمات درمانی حمایت کنیم.» در واقع با توجه به تجربه‌ی موفق مقابله با چنین وضعیتی در اوایل این دهه کارشناسان استفاده از مابه‌التفاوت افزایش نرخ ارز ترجیحی را برای حمایت بیمه‌ای از مصرف‌کنندگان پیشنهاد می‌کنند.
این اقتصاد از یک سوراخ چند بار نیش می‌خورد؟
عبداللهی اصل، استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران و مدیرکل اسبق دارو سازمان غذا و دارو در رابطه با تجربه مسئولین در رابطه با تخصیص ارز ترجیحی می‌گوید: «در ایران ما عادت داریم که کارها را با حداکثر تأخیر و با بیشترین هزینه انجام دهیم. پیش از این ما سه بار تجربه اختلاف نرخ ارز دولتی و آزاد را داشته‌ایم. سال‌های ۶۱، ۷۹ و ۹۱ از این جمله‌اند و در حال حاضر هم با این موضوع مواجهیم.»
وی معتقد است: «دقیقاً این تجربه تکراری است. آن زمان وزارت بهداشت و رفاه با همدلی اول دولت توافق کردند به بیمه به عنوان پوشش دهنده اصلی هزینه‌های دارو با ابزارهای خود، مردم را پوشش دهند و یارانه دارویی ناشی از مابه‌التفاوت نرخ ارز از آن مسیر توزیع شد.»
مسئله این است، اختلاف نرخ‌های ارز
هادی اسماعیلی، کارشناس اقتصاد سلامت در رابطه با نحوه جایگزینی حمایت بیمه‌ای به جای ارز ۴۲۰۰ می‌گوید: مسئله اصلی اختلاف بین قیمت ارز آزاد و ترجیحی است. هرچه این اختلاف کمتر باشد انگیزه برای قاچاق کمتر است این به این معنا نیست که ما لزوماً ارز دارو را آزاد کنیم نخیر شما اختلاف را لازم است کم کنید.
این کارشناس اقتصادی تاکید دارد: الان ارز در بازار مثلاً ۲۵ هزار تومان هست خب شما ارز دارو را ۲۰ هزار تومان بگذارید، ۲۲ هزار تومان بگذارید. همین که اختلاف کم بشود قاچاق دیگر به صرفه نیست. لزوماً به این معنی نیست که ما ارز دارو را آزاد کنیم.
مابه‌التفاوت‌ها به سازمان بیمه‌گر پرداخت شود نه وزارت
به گفته اسماعیلی، اگر هم این تعدیل نرخ ارز باعث افزایش قیمت دارو می‌شود به وسیله پرداخت مابه‌التفاوت حاصل از تعدیل نرخ ارز به بیمه‌های درمان می‌توان به صورت هدفمند از بیمارانی که نیازمند و مصرف‌کننده‌ی واقعی هستند حمایت کرد.
وی معتقد است: پرداخت یارانه به مصرف‌کننده به جای واردکننده مطمئناً هدفمندتر خواهد بود. در حال حاضر به صورت قاچاق معکوس یا بیش اظهاری بعضی از شرکت‌ها بخش عظیمی از منابع هدر می‌رود. البته باید به این نکته توجه کرد که حتماً این درآمد حاصل از مابه‌التفاوت به سازمان بیمه‌گر داده شود نه وزارت بهداشت چون وزارت بهداشت این درآمدها را به بیمه نخواهد داد.
اظهارات فوق نشان می‌دهد که تخصیص ارز ۴۲۰۰ تومانی نه تنها یک سیاست شکست خورده در چند دهه اخیر است بلکه راهکار خروج از این بحران نیز تجربه شده است. در بین اما باید به این نکته توجه کرد که چگونگی اجرای این تغییرات خود می‌تواند پاشنه آشیل آن شود.
حذف ارز دارو چگونه پاشنه آشیل می‌شود؟
در این زمینه سید سجاد پادام، کارشناس اقتصاد سلامت درباره ملاحظات حذف ارز ترجیحی در حوزه دارو، می‌گوید: اولین خطری که در این باره وجود دارد این است که بیمه‌های سلامت بیمه‌های مستقلی نیستند و حتی در صورتی که در قانون بودجه به این بیمه‌ها بابت موضوع مشخصی اعتباری پیش بینی شود باز هم نمی‌توان مطمئن بود که این منابع صرف حمایت از داروهایی که تا قبل از این ارز ترجیحی می‌گرفتند شود.
۱. بیمه‌های سلامت مستقل نیستند / خطر انحراف منابع
وی معتقد است: نشانه این عدم استقلال این است که سازمان بیمه سلامت را وزیر بهداشت مشخص می‌کند و هر زمانی که وزیر صلاح ببیند پولی باید برای موضوع خاصی هزینه شود می‌تواند به آن بیمه فشار بیاورد. به عنوان نمونه ممکن است منابع بیمه‌های سلامت صرف پرداختی خدمات بیمارستان‌ها بابت مبارزه با کرونا یا موضوع دیگری شود، بنابراین اولین اتفاقی که در راه اصلاح قیمت ارز دارو بیفتد این است که سازمان بیمه سلامت از ذیل وزارت بهداشت به وزارت رفاه برگردد تا بتوان کمی در مورد استقلال تصمیم‌گیری در آنجا اطمینان حاصل کرد.
به گفته این کارشناس اقتصاد سلامت، تا دو سال گذشته سازمان بیمه سلامت ذیل وزارت رفاه بود، در آن زمان افرادی در وزارت رفاه حضور داشتند که نگاهشان نگاه حمایتی و رفاهی به بیماران بود اما در حال حاضر بیمه‌ها استقلال تصمیم‌گیری نداشته و تحت تصمیم وزارت بهداشت هستند و ممکن است منابع را در جایی هزینه کنند که به دست بیمار نهایی نرسد.
۲. خطر افزایش لحظه‌ای هزینه‌های سلامت مردم
پادام دومین ملاحظه‌ای که در حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی باید بدان توجه شود را اینگونه توضیح می‌دهد: حدود ۵ میلیون ایرانی در حال حاضر بیمه درمانی خاصی ندارند، این افراد هر لحظه ممکن است با مخاطرات سلامت محور مواجه شوند، بنابراین بیمه نبودن ممکن است یکباره هزینه‌های سرسام آوری بر آنها وارد کنند، بنابراین پیشنهاد مشخص این است که قبل از آزاد سازی ارز دارو، حتماً این ۵ میلیون نفر بیمه درمانی شوند.
۳. خطر افزایش هزینه سلامت
پادام با اشاره به سومین ملاحظه حذف ارز ترجیحی دارو، می‌گوید: ملاحظه بعدی حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی این است که در حال حاضر تقریباً بیمه ۸۰ درصد هزینه را تقبل می‌کند و ۲۰ درصد را خود بیمار پرداخت می‌کند در این صورت اگر دارویی یک میلیون تومان است با حذف ارز ترجیحی به ۵ میلیون تومان می‌رسد و در این شرایط ۲۰۰ هزار تومانی که بیمار از جیب پرداخت می‌کرد، ۵ برابر شده و به یک میلیون تومان می‌رسد. بنابراین در این موضوع هم باید از بیمار صیانت شود و پیشنهاد می‌شود که پوشش بیمه‌ای برای برخی داروهای حیاتی به ۹۰ درصد یا بالاتر برسد تا پرداخت از جیب مردم بیش از حد افزایش نیابد.
این کارشناس اقتصاد سلامت در پاسخ به این سوال که آیا این موارد را می‌توان در متن قانون بودجه آورد یا خیر، گفت: می‌توان تاکید کرد هر چند این موارد بیشتر جنبه آئین نامه‌ای دارد. تاکید بر تحقق این موضوع مستلزم ضمانت محکم‌تر از تأمین و اختصاص منابع بیمه‌ای است.
وی با بیان اینکه نحوه اجرا از خود قانون نیز مهم‌تر است، گفت: در طرح بنزین همه ابعاد در نظر گرفته شده بود و با وجود اینکه، قیمت بنزین به صورت میانگین دو برابر شد، اجرای بد مجری، آن اتفاقات تلخ را رقم زد. در اینجا قیمت داروی بدون بیمه چهار یا پنج برابر می‌شود، هر چند مسئله در اینجا به شمولیت بنزین برای مردم نیست اما برای همان‌هایی که درگیر بیمار و بیماری هستند، نحوه اجرا و اطمینان از مجری اهمیت دو چندانی پیدا می‌کند که تجربه بنزین چنین چیزی را نشان نمی‌دهد.
۴. سامانه‌های سلامت به یکدیگر وصل نیستند / خطر بروز بازار سیاه و کاهش نیافتن قاچاق دارو
این کارشناس اقتصاد سلامت با اشاره به لزوم تکمیل و اتصال سامانه‌های سلامت و گمرک به یکدیگر، می‌گوید: یکی از دغدغه‌ها برای حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی اتصال سامانه‌ها به یکدیگر است. سامانه‌هایی مانند سامانه پرونده الکترونیک سلامت، سامانه تی تک، سیب، سامانه انبارهای گمرک و … در صورتیکه به یکدیگر متصل شوند، هر بسته دارو که از گمرک ترخیص شود دقیقاً مشخص می‌شود که توسط کدام پزشک تجویز، توسط کدام داروخانه فروخته و توسط کدام بیمار خریداری شد، تنها در این صورت است که هم می‌توان با قاچاق مبارزه کرد و هم منابع بیمه‌ای را به صورت کارا به بیماران واقعی تخصیص داد.
اتصال سامانه‌ها مزایای دیگری نیز دارد از جمله اینکه می‌توان از فساد احتمالی ارتباط بین پزشک و بیمار نیز جلوگیری کرد، وقتی قیمت آزاد با قیمت بیمه تفاوت بالایی دارد ممکن است بیمار با پزشک و داروخانه ارتباط بگیرد و منجر به ایجاد بازار سیاه دارو بخصوص در مناطق مرز نشین شوند. اما وقتی پرونده الکترونیک سلامت استقرار یابد برای تجویز هر دارو توسط هر پزشک نظارت وجود دارد.
پادام در پاسخ به این سوال که چرا با وجود اینکه وزارت بهداشت اهتمام به اجرای پرونده الکترونیک سلامت داشت اما این کار چندان پیشرفت نکرد، گفت: پزشک‌ها تنها افرادی هستند که در اندرونی صاحبان قدرت نیز نفوذ دارند به همین دلیل قدرت بسیار بالایی در تغییر روند تصمیمات دارند و روند استقرار پرونده الکترونیک سلامت هم به دلیل شفافیت عملکرد و قدرت نظارت بر عملکرد متوقف شده است.
این کارشناس اقتصاد سلامت تاکید دارد: مجلسی که داعیه انقلابی‌گری دارد باید بتواند تفاوت خود با سایر مجالس را در همین مسائل نشان دهد و با نظارت مداوم بر استقرار پرونده الکترونیک سلامت به دنبال منافع مردم در برابر منافع گروه‌ها باشد.
۵. خطر کمیاب شدن برخی داروها
وی به پنجمین ملاحظه حذف ارز ترجیحی دارو اشاره می‌کند و می‌گوید: اگر منابع سازمان‌های بیمه توسط وزارت منحرف شود، طلب داروخانه از بیمه زیاد می‌شود و داروخانه عرضه آن دارو را متوقف می‌کند و دارو به دست مصرف کننده نمی‌رسد یا با عدم تجویز پزشک و یا با عدم عرضه داروخانه. بنابراین حتماً باید قبل از حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی ملاحظات مذکور لحاظ شود، در غیر این صورت احتمال تشدید فشارهای تورمی بر بیماران بالاست.
با اینکه استدلال‌هایی کاملاً قوی برای حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی وجود دارد و نباید مطالبه برای حذف آن را کنار گذاشت اما باید در نظر داشت برای اینکه حذف منابع ارز ۴۲۰۰ تومانی به مصرف کننده نهایی برسد باید استقلال تصمیم‌گیری در بیمه‌ها ایجاد شود و سامانه‌ها به یکدیگر اتصال پیدا کنند، تمام ۵ الی ۶ میلیون نفری که بیمه نیستند نیز بیمه شوند و سهم پرداختی بیمه برای برخی داروها بیشتر شود.
